On ne fait pas ce qu’on veut
On ne fait pas ce qu’on peut
On fait ce qu’il faut
L'examen clinique infirmier au service de la pratique de soins
L’examen clinique infirmier occupe une place centrale dans la pratique quotidienne des infirmiers. Cet aspect fondamental consiste en une évaluation systématique et approfondie de l’état de santé des patients. Il constitue le socle du recueil des données.
En effet, il permet à l’infirmier de recueillir des informations essentielles sur l’état de santé de son patient, tant sur le plan physique que psychologique. Cette évaluation approfondie permet à identifier les besoins implicite ou explicite du patient, à anticiper les complications éventuelles et enfin à élaborer un plan de soins spécifique à sa situation du moment.
L’examen clinique infirmier englobe trois dimensions qui vont au-delà de la simple observation des signes vitaux. L’anamnèse (données subjectives), qui est le volet central car elle recueille 70% des données et oriente l’examen physique, le second est représenté par l’examen physique (données objectives) qui permet d’étoffer les informations obtenues lors de l’anamnèse et permet a son tour d’orienter les examens complémentaires le cas échéant. Les examens complémentaires permettent d’achever l’examen clinique et orienter la prise en charge du patient.
Dans les tableaux ci-dessous, vous trouverez l’ensemble de vos besoins concernant l’examen clinique, les entretien infirmiers, l’examen physique et enfin le diagnostic infirmier.
Quel que soit le cadre d’exercice de l’infirmier, en libérale ou dans un service, il dispense des soins selon les recommandations en cours. Il recueille les données de l’état de santé de son patient et les analyse afin d’élaborer un projet de soins individualisé. Il planifie, dispense les soins et évalue les résultats. L’examen clinique est le socle de recueil de donnée utilisé par le praticien de santé qu’il soit Médecin ou Infirmier. Cet examen est fondé sur l’anamnèse (données subjectifs), l’examen physique (données objectifs) et les examens complémentaires (données objectifs).
| Démarche | Intitulé | Document PDF | Capsule vidéo |
|---|---|---|---|
| Examen clinique | Examen clinique infirmier | Examen clinique infirmier | Pourquoi l’examen clinique dans la profession infirmière |
| Démarche clinique | Démarche clinique | Démarche clinique | Démarche clinique et modèle trifocal |
| Raisonnement clinique | Raisonnement clinique | Raisonnement clinique | Raisonnement clinique |
| Examen clinique infirmier initial | Examen clinique de l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA) | Examen clinique de l’IOA | Examen clinique de l’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA) |
| Examen clinique infirmier initial | Évaluation initiale complète | Examen clinique et lecture des signes | Évaluation initiale tête-pieds complète |
| Examen clinique Médical par spécialité | Examen Clinique Respiratoire | Examen Clinique du thorax et des poumons | Examen Clinique Respiratoire |
| Examen clinique Médical par spécialité | Examen Clinique cardio-vasculaire | Examen Clinique du cœur et des vaisseaux du thorax et des poumons | Examen Clinique cardio-vasculaire |
| Examen clinique Médical par spécialité | Examen Clinique de l’abdomen | Examen de l’abdomen | Examen Clinique de l’abdomen |
| Examen clinique par spécialité | Examen Clinique en psychiatrie | Soins infirmiers en psychiatrie | Examen Clinique en psychiatrie |
| Examen clinique par spécialité | Examen clinique par spécialité | Examen clinique infirmier par système | Examen clinique par spécialité |
| Raisonnement clinique médical | Démarche diagnostique médical | Démarche diagnostique médical | Démarche diagnostique et raisonnement clinique médical |
| Raisonnement clinique médical | Raisonnement clinique médical | Raisonnement clinique médical | Raisonnement clinique des médecins – 5 étapes |
| Démarche clinique | Démarche clinique et modèle trifocal | Démarche clinique et modèle trifocal | Démarche clinique et modèle trifocal |
| Examen clinique médical par spécialité | Examen clinique de l’épaule | Examen clinique de l’épaule | Examen clinique de l’épaule |
| Examen clinique médical par spécialité | Examen d’une épaule douloureuse | Examen d’une épaule douloureuse | Examen d’une épaule douloureuse |
| Examen clinique médical par spécialité | Examen clinique médical en psychiatrie | Examen médical en psychiatrie | Examen médical en psychiatrie |
| Examen clinique infirmier | Besoins fondamentaux | Besoins fondamentaux de Virginia Henderson | Besoins fondamentaux |
L’entretien clinique infirmier est une composante fondamentale de l’examen clinique infirmier et de la pratique infirmière. Il s’agit d’un processus interactif et dynamique entre l’infirmière et son patient, visant à créer une relation de confiance, recueillir des données, l’éducation thérapeutique, le Soutien et le renforcement de la Relation. Le tableau ci-dessous vous propose des documents et des capsule vidéo pour enrichir vos compétences dans le domaine.
| Spécialité | Intitulé | Document PDF | Capsule vidéo |
|---|---|---|---|
| Anamnèse | Interrogatoire | Interrogatoire | Anamnèse |
| Entretien infirmier | Entretien infirmier | Entretien infirmier | Entretien infirmier |
| Entretien infirmier | Entretien soins relationnels | Entretien soins relationnels | Soins Relationnels |
| Entretien infirmier | Entretien d’aide | Entretien de relation d’aide | Entretien d’aide en psychiatrie |
| Entretien infirmier | Entretien d’aide en psychiatrie | Entretien d’aide en psychiatrie | Entretien d’aide en psychiatrie |
| Entretien infirmier | Entretien infirmier en santé mentale | Entretien infirmier en santé mentale | Entretien infirmier en santé mentale |
| Entretien infirmier | Entretien motivationnel | Entretien motivationnel | Entretien motivationnel |
| Entretien psychiatrique | Entretien psychiatrique | Entretien psychiatrique | Formation à l’entretien psychiatrique des internes |
| Entretien clinique | Entretien initial | Le premier entretien | Entretien initial |
| Entretien médical en psychiatrie | Entretien médical en psychiatrie | Pratique pour une observation en psychiatrie | La conduite de l’entretien |
| Entretien infirmier | Entretien et approches communication | Approches en communication soignant patient | Entretien et approches communication |
L’examen physique est une compétence essentielle de l’examen clinique, nécessitant une formation rigoureuse et une pratique continue. En utilisant une approche systématique et en tenant compte des détails précis, les infirmiers peuvent détecter des signes cliniques objectifs, contribuant ainsi à une prise en charge efficace et rapide de leurs patients. Le tableau ci-dessous vous propose des documents et de capsule vidéo pour améliorer vos compétences dans les techniques d’examen physique (inspection, palpation, percussion et auscultation).
| Intitulé | Document PDF | Capsule vidéo | |
|---|---|---|---|
| Palpation | Palpation abdominale | Examen de l’abdomen | Palpation abdominale |
| Auscultation | Auscultation cardiaque | Auscultation cardiaque | Auscultation cardiaque |
| Sémiologie Neurologique | Sémiologie Neurologique | Sémiologie Neurologique | Sémiologie Neurologique |
| Sémiologie Pneumologique | Sémiologie Pneumologique | Sémiologie Pneumologique | Sémiologie Pneumologique |
| Sémiologie Cardiovasculaire | Sémiologie Cardiovasculaire | Sémiologie cardio-vasculaire | Sémiologie Cardiovasculaire |
| Sémiologie Hépato-Gastro-Entérologique (HGE) | Sémiologie Hépato-Gastro-Entérologique (HGE) | Sémiologie Hépato-Gastro-Entérologique (HGE) | Sémiologie Hépato-Gastro-Entérologique (HGE) |
| Auscultation | Souffles cardiaques/bruits surajoutés | Souffles cardiaques/bruits surajoutés | Souffles cardiaques/bruits surajoutés |
| Auscultation | Foyers d’auscultation | Foyers d’auscultation | Foyers d’auscultation |
| Auscultation | Auscultation Générale | Auscultation Générale | Auscultation Générale |
| Auscultation | Bruits Respiratoires | Bruits Respiratoires | Bruits Respiratoires |
| Auscultation | Auscultation Pulmonaire | Auscultation Pulmonaire | Auscultation Pulmonaire |
| Inspection | Inspection Respiratoire | Inspection Respiratoire | Inspection Respiratoire |
| Auscultation | Râles Crépitants | Râles Crépitants | Râles Crépitants |
| Auscultation | Murmure Vésiculaire | Murmure Vésiculaire | Murmure Vésiculaire |
| Palpation | Palpation Abdominale Complète | Palpation Abdominale Complète | Palpation Abdominale Complète |
| Palpation | Régions abdominales et organes | Régions abdominales et organes | Régions abdominales et organes |
| Percussion | Percussion du thorax | Percussion du thorax | Percussion du thorax |
| Percussion | Percussion Abdominale Complète | Percussion Abdominale Complète | Percussion Abdominale Complète |
| Percussion | Sons de la Percussion Abdominale | Sons de la Percussion Abdominale | Sons de la Percussion Abdominale |
| Palpation | Evaluation de l’Ampliation Thoracique | Evaluation de l’Ampliation Thoracique | Evaluation de l’Ampliation Thoracique |
| Palpation | Palpation Cardiaque | Palpation Cardiaque | Palpation Cardiaque |
| Palpation | Palpation des pouls périphériques | Palpation des pouls périphériques | Palpation des pouls périphériques |
| Palpation | Palpation des aires ganglionnaires superficielles | Palpation des aires ganglionnaires superficielles | Palpation des aires ganglionnaires superficielles |
| Palpation | Palpation Genou | Palpation Genou | Palpation Genou |
| Palpation | PALPATION DU POIGNET | PALPATION DU POIGNET | Palpation du poignet 1 (Extrémité inférieure de l’avant bras) |
| Palpation | PALPATION DU POIGNET | PALPATION DU POIGNET | Palpation du poignet 2 (Extrémité inférieure de l’avant bras) |
| Palpation | PALPATION DU POIGNET | PALPATION DU POIGNET | Palpation du poignet 3 (Éléments musculaires antérieurs) |
| Palpation | PALPATION DU POIGNET | PALPATION DU POIGNET | Palpation du poignet 4(Éléments musculaires latéraux et la tabatière anatomique) |
| Palpation | PALPATION DU POIGNET | PALPATION DU POIGNET | Palpation du poignet 5 (Éléments musculaires postérieurs) |
| Palpation | PALPATION DE LA MAIN | PALPATION DE LA MAIN | Palpation du la main 1 (Os de la première rangée des os du carpe) |
| Palpation | PALPATION DE LA MAIN | PALPATION DE LA MAIN | Palpation du la main 2 (Os de la deuxième rangée des os du carpe et de la main) |
| Palpation | Palpation de la jambe et du pied | Palpation de la jambe et du pied | Palpation de la jambe et du pied |
| Palpation | Examen de la force musculaire | Examen de la force musculaire | Examen de la force musculaire |
| Spécialité | Score / Tableau | vidéo | |
|---|---|---|---|
| Douleur | Échelles BPS (Behaviour Pain Scale) | Échelles BPS (Behaviour Pain Scale) | Échelles BPS (Behaviour Pain Scale) |
| Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) | Classification de Leriche et fontaine | Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) | Classification de Leriche et fontaine |
| Traumatisme crânien | Classification de Masters | Classification de Masters | Classification de Masters |
| Insuffisance cardiaque | Classification NYHA | Classification NYHA | Classification de la New York Heart Association (NYHA) |
| Addiction | Critère de Goodman | ADDICTIONS | ADDICTIONS |
| Risque d’escarre | Échelles de Braden | Échelles de Braden | Évaluer le risque des plaies de pression |
| Dépression | Échelles de Dépression de Cornell | Échelles de Dépression de Cornell | Échelles de Dépression de Cornell |
| Risque d’escarre | Échelles de Norton | Grille d’évaluation Norton | Grille d’évaluation Norton |
| Douleur (hétéro évaluation) | Doloplus | Échelles Doloplus | Doloplus |
| Douleur (hétéro évaluation) | Algoplus | Échelles Algoplus | Échelles ALGOPLUS |
| Douleur (hétéro évaluation) | ECPA | Échelles ECPA | Échelle d’hétéro-évaluation ECPA |
| Douleur (auto évaluation) | Échelles Verbale Simple (EVS) | Échelles Verbale Simple (EVS) | Échelles Verbale Simple (EVS) |
| Douleur (auto évaluation) | Échelles Numérique (EN) | Échelles Numérique (EN) | Échelles Numérique (EN) |
| Douleur (auto évaluation) | Échelle Visuelle Analogique (EVA) | Échelle Visuelle Analogique (EVA) | Échelle Visuelle Analogique (EVA) |
| Poids | Indice de masse corporelle | Indice de masse corporelle | Indice de masse corporelle |
| Biologie | Normes biologiques | Paramètres vitaux et biologiques | Normes biologiques |
| Brulures | Règle des neuf de Wallace | Prise en charge dʼun brulé | Règle des neuf de Wallace |
| Sédation | Richmond Agitation Sédation Scale | Echelle de vigilance-agitation de Richmond | Richmond Agitation Sédation Scale |
| Accident ischémique transitoire (AIT) | Score ABCD2 | Evaluer la gravité de l’AIT par le score ABCD2 | Score ABCD2 |
| Sevrage d’alcool | Score de Cushman | Sevrage simple d’alcool | Sevrage d’alcool et prise en charge hospitalière |
| Conscience | Score de Glasgow | Score de Glasgow | Score de Glasgow |
| Sédation | Score de Ramsay | Score de Ramsay | Score de Ramsay |
| Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) | Score de SCOFF | Troubles du Comportement Alimentaire | Score de SCOFF |
| Douleur | Tableau d’équi-analgèsie morphinique | TABLE PRATIQUE D’EQUIANALGESIE DES OPIOIDES FORTS | Tableau d’équi-analgèsie morphinique |
| Glycémie | Tableau de conversion Glycémie | Tableau de conversion Glycémie | Tableau de conversion Glycémie |
| Antidotes | Tableau des antidotes | Guide des antidotes d’urgence | Tableau des antidotes |
| Calcul des doses | Tableau des débits et calcul des doses | Calcul des doses | Tableau des débits et calcul des doses |
| Calcul des doses | Conversions d’unités | Conversions d’unités et calculs de dose | Conversions d’unités et calculs de dose |
| Génériques | Tableau Equivalence princeps-DCI | Répertoire des médicaments générique | Médicament original ou générique |
| Calcul des doses | Calcul de dose PSE ( pousse seringue électrique) | Reconstitution Et Administration Des Médicaments PSE | Calcul de dose PSE ( pousse seringue électrique) |
| Calcul des doses | Préparation de perfusion | Préparation de perfusion | Préparation de perfusion |
Les paramètres vitaux sont des indicateurs cruciaux de la santé d’un patient et nécessitent une surveillance régulière pour détecter toute anomalie pouvant nécessiter une intervention médicale. Une compréhension approfondie et une interprétation précise de ces mesures sont essentielles pour les professionnels de santé afin d’assurer des soins optimaux et efficaces.
| Paramètres vitaux | Intitulé | Document PDF | Capsule vidéo |
|---|---|---|---|
| Paramètres vitaux | Paramètres vitaux | Paramètres vitaux | Paramètres vitaux |
| Tension artérielle | Tension artérielle | Pression artérielle et régulation | La tension artérielle |
| Tension artérielle | Mesure de la tension artérielle | Physiologie et Régulation de la tension artérielle | Mesure de la tension artérielle |
| Tension artérielle | Mesure de la tension artérielle manuellement | Pression artérielle: mesure | Prendre une tension manuellement |
| Tension artérielle | Mesure de la tension artérielle electroniquement | Tensiomètre bras connecté iHealth Track | Prise de Mesure Avec un Brassard ComFit |
| Température corporelle | Thermorégulation | Régulation du milieu intérieur et des espaces hydriques et thermorégulation | Thermogenèse et thermolyse Physiologie |
| Température corporelle | Mesure de la température | La prise de température | Mesure de la température |
| Fréquence cardiaque | Fréquence cardiaque | Fréquence cardiaque | Le rythme cardiaque |
| Fréquence cardiaque | Mesure de la fréquence cardiaque | Mesure de la fréquence cardiaque | Comment prendre le pouls |
| Fréquence respiratoire | Fréquence respiratoire | Le système respiratoire | La respiration |
| Fréquence respiratoire | Mesure de la fréquence respiratoire | Mesure de la fréquence respiratoire | Evaluation de la fréquence respiration |
| Saturation d’oxygène | Saturation d’oxygène | Saturation d’oxygène | Saturation d’oxygène |
| Saturation d’oxygène | Mesure de la saturation d’oxygène | Mesure de la saturation d’oxygène | Mesure de la saturation d’oxygène |
| Poids | La pesée au fauteuil | Poids, Taille, IMC | Fauteuil de pesée |
| Poids | La pesée au fauteuil au lit | Pèse-lit électronique médical | Pèse-lit électronique médical |
| Taille | Mesure de la taille | Mesure de la taille avec la toise mesure talon-genou | Mesure de la taille |
| L’Indice de Masse Corporel (IMC) | L’Indice de Masse Corporel (IMC) | L’Indice de Masse Corporel (IMC) | Comment calculer son IMC ? |
Le diagnostic infirmier est une compétence essentielle qui soutient la pratique clinique et améliore les résultats pour les patients. En offrant un cadre structuré pour l’évaluation des problèmes de santé du patient, il permet aux infirmièrs de fournir des soins plus personnalisés et efficaces. Le développement continu des compétences en diagnostic et l’adoption de meilleures pratiques sont essentiels pour surmonter les défis et optimiser la qualité des soins infirmiers.
Le tableau ci-dessous permet de vous aider à poser le diagnostic infirmier en relation avec les problématiques identifiées.
| Libellé du diagnostic | Définition | Signes, caractéristiques majeurs ou facteurs de risques | |
|---|---|---|---|
| Perception et gestion de la santé | Maintien inefficace de l’état de santé | Situation dans laquelle une personne ne sait pas où trouver de l’aide pour se maintenir en bonne santé, est incapable d’en chercher ou ne sait pas ce qu’il faut faire face à l’aide apportée | • Intérêt pour améliorer ses comportements propices à la santé • Manque de ressources matérielles ou financières, dysfonctionnement du réseau de soutien, incapacité d’assumer la responsabilité de sa santé dans plusieurs modes fonctionnels |
| Perception et gestion de la santé | Non-observance du traitement | Non concordance entre le comportement de la personne et le programme de traitement ou de promotion de la santé. Ce diagnostic s’adresse à des personnes qui souhaitent adhérer au traitement prescrit, mais qui en sont empêchées à cause de divers facteurs : durée du traitement, traitement complexe ou coûteux, obstacle à la compréhension, accès limité aux soins, manque de soutien de la part de la famille, fausse perception de la gravité de l’affection, ….. (Ce diagnostic ne peut pas être utilisé si la personne décide de son plein gré de ne pas observer les prescriptions) | • Aveu de non observance du traitement prescrit ou comportement indiquant que la personne n’adhère pas à la thérapeutique : non-respect des rendez-vous, médicaments utilisés en partie seulement ou non utilisés, persistance des symptômes |
| Perception et gestion de la santé | Prise en charge inefficace du programme thérapeutique par la personne/ Prise en charge inefficace du programme thérapeutique par la famille. Ce diagnostic s’applique aux personnes ou aux familles qui éprouvent de la difficulté à atteindre les objectifs du programme thérapeutique | Façon d’organiser le programme thérapeutique d’une maladie ou de ses séquelles et de l’intégrer à la vie quotidienne ne permettant pas d’atteindre certains objectifs de santé | • Désir de prendre en charge le traitement et difficulté à organiser ou à intégrer un ou plusieurs aspects du traitement ou du programme de prévention |
| Perception et gestion de la santé | Recherche d’un meilleur niveau de santé | Volonté d’une personne dont l’état de santé est stable de modifier son hygiène de vie et/ou son milieu afin d’améliorer son niveau de santé | • Désir de mieux maitriser ses pratiques de santé • Désir d’atteindre un meilleur niveau de santé |
| Perception et gestion de la santé | Risque d’accident | Situation dans laquelle une personne risque de se blesser parce que les conditions dans lesquelles elle se trouve dépassent ses capacités d’adaptation et de défense | • Facteurs intrinsèques : dysfonctionnement mécanismes régulateurs , de l’immunité , de la malnutrition, effraction cutanée • Facteurs extrinsèques (chimiques, biologiques comme immunité dans une collectivité, ..) • Aménagement d’un quartier |
| Perception et gestion de la santé | Risque de chute | Situation où une personne est plus susceptible de tomber | • Facteurs physiopathologiques : altération de la fonction neurologique, de la fonction locomotrice, de la fonction sensorielle, fatigue, hypotension orthostatique, … • Facteurs liés au traitement sédatifs, antihypertenseurs , hypoglycémiants, … • Facteurs liés au contexte : perte mémoire à court terme, alitement prolongé, risques liés au domicile (agencement inadapté) , milieu inconnu, mauvaise utilisation des aides techniques (canne, déambulateur), antécédents de chute |
| Perception et gestion de la santé | Risque de fausse route | Risque d’inhaler des sécrétions gastriques ou oropharyngées, des solides ou des liquides dans la trachée et les bronches | • Facteurs physiopathologiques : Faible niveau de conscience ou inconscience (anesthésie, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, coma, ..), Vidange gastrique lente, Incapacité d’avaler ou inhibition des réflexes laryngé et glottique (maladie de parkinson, sclérose ne plaques, AVC, ..) • Facteurs liés au traitement (trachéotomie, sédatif, embrochage des mâchoires, …) • Facteurs liés au contexte : incapacité de lever le haut du corps, ébriété |
| Nutrition et métabolisme | Alimentation déficiente | Apport nutritionnel inférieur aux besoins métaboliques | • Poids inférieur de 20% ou plus selon poids idéal selon taille et ossature • IMC moins de 16,5 : Dénutrition ou anorexie 16,5 à 18,5 : maigreur • Dégout ou manque d’intérêt pour la nourriture • Impression d’être incapable d’ingérer les aliments • Manque de tonus musculaire • Perte des cheveux |
| Nutrition et métabolisme | Alimentation excessive | Apport nutritionnel supérieur aux besoins métaboliques | • Poids supérieur de 20% ou plus selon poids idéal selon taille et ossature • IMC valeurs 25 à 30 surpoids 30 à 35 obésité modérée 35 à 40 obésité sévère plus de 40 obésité morbide ou massive • Mauvaise habitudes alimentaires dont l’association de l’ingestion d’aliments en réaction à des facteurs internes ou externes (anxiété) |
| Nutrition et métabolisme | Trouble de la déglutition | Dysfonctionnement du mécanisme de déglutition associé à un déficit structural ou fonctionnel de la bouche, du pharynx ou de l’œsophage | • Toux étouffement avant d’avaler • Difficulté à vider la cavité buccale • Mastication insuffisante • Déglutition fragmentée |
| Nutrition et métabolisme | Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale | Rupture des couches tissulaires des lèvres et de la cavité buccale | • Douleur ou gêne buccale • sensation de mauvais goût • Bouche sèche • Langue atrophiée, lisse, sensible • Elocution difficile |
| Nutrition et métabolisme | Atteinte à l’intégrité de la peau Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau | Altération du derme et de l’épiderme | Rupture de la couche cutanée Destruction de la couche cutanée profonde Plainte de douleur ou d’engourdissement |
| Nutrition et métabolisme | Hyperthermie | Elévation de la température corporelle au-dessus des normes (>37-37,5 °C pour t° périphérique, ou >38 °C pour la température corporelle centrale) | Augmentation de la température corporelle Peau rouge, chaude au toucher Tachypnée tachycardie |
| Nutrition et métabolisme | Hypothermie | Réduction de la température corporelle au-dessous des limites de la normale | • Température centrale de 37 à 35 °C : normothermie ; de 35 à 32 °C : hypothermie légère ; de 32 à 28 °C : hypothermie modérée ; moins de 28° C : hypothermie sévère; • Frissons • Peau froide • pâleur |
| Nutrition et métabolisme | Risque d’infection | Risque de contamination par des organismes pathogènes | • Défenses immunitaires insuffisantes • Destruction des tissus • Médicaments immunosuppresseurs |
| Sommeil et repos | Habitudes de sommeil perturbées | Perturbation pour une durée limitée et ne raison de facteurs externes, de la quantité et de la qualité du sommeil | • Modifications des habitudes de sommeil • Difficultés à s’endormir, périodes d’éveil • Sensation de ne pas être bien reposé • Diminution de la capacité de remplir ses fonctions dans la journée |
| Sommeil et repos | Privation de sommeil | Périodes prolongées d’éveil sans suspension naturelle de la vigilance Exemples de facteurs favorisants : milieu inhabituel, syndrome de l’apnée du sommeil, somnambulisme, démence, énurésie nocturne, … | • Somnolence diurne • Anxiété • Troubles de la perception (illusion, impression de flotter, ..) • Incapacité de se concentrer |
| Sommeil et repos | Motivation à améliorer son sommeil | Suspension naturelle et périodique de la vigilance qui procure un repos adéquat, qui permet le mode de vie souhaité et ont le schéma peut être renforcé | • Expression de la volonté d’améliorer son sommeil • Sensation de repos après le sommeil • Comportements routiniers facilitant le sommeil |
| Activités de la vie quotidienne et exercices de loisir | Activités de loisirs insuffisantes | Baisse d’intérêt pour les activités de loisir ou impossibilité d’en avoir (causes internes ou externes) | • Plaintes relatives à l’ennui • Impossibilité de s’adonner à son passetemps (à l’hôpital) • Altération des capacités/handicap |
| Activités de la vie quotidienne et exercices de loisir | Intolérance à l’activité | Manque d’énergie physique ou psychique qui empêche une personne de poursuivre ou de mener à bien les activités quotidiennes Irrigation tissulaire inefficace (préciser: cérébrale, cardiopulmonaire, gastro-intestinale, rénale, Dégagement inefficace des voies respiratoires) | • Fréquence cardiaque ou pression artérielle anormales après effort • Plainte de fatigue • Malaise ou dyspnée d’effort • Manque de goût ou d’intérêt pour réaliser une activité |
| Activités de la vie quotidienne et exercices de loisir | Mobilité physique réduite | Mobilité physique réduite au lit/Difficulté à la marche/en fauteuil roulant /Difficulté lors d’un transfert, Restriction de la capacité de se mouvoir de façon autonomie qui affecte tout le corps ou l’une ou plusieurs de ses extrémités | • Amplitude limitée des mouvements : réduction des motricités globale ou fine • Mouvement ralenti • Changement dans la démarche (diminution de la vitesse, de la distance parcourue, marche à petits pas, ..) • Tendance à adopter des comportements de substitution (intérêt accru pour les activités d’autrui, focalisation sur les activités antérieures à la maladie |
| Activités de la vie quotidienne et exercices de loisir | Entretien inefficace du domicile | Inaptitude à maintenir sans aide un milieu sûr et propice à la croissance personnelle | • Difficulté à entretenir la maison • Assistance demandée par la famille pour l’entretien du domicile • Endettement • Environnement sale ou en désordre • Température ambiante inadéquate • Présence de vermine • Absence d’équipement de cuisine • Vêtements ou linge sales |
| Activités de la vie quotidienne et exercices de loisir | Déficit de soins personnels | Déficit de s’alimenter/se laver et effectuer ses soins d’hygiène /se vêtir et soigner son apparence/utiliser les toilettes Incapacité partielle ou totale d’accomplir les activités liées à l’alimentation, la toilette, etc… | Difficultés à s’alimenter, à s’habiller , faire sa toilette, etc… |
| Activités de la vie quotidienne et exercices de loisir | Risque de Syndrome d’immobilité | Détérioration des fonctions organiques due à une inactivité musculosquelettique prescrite ou inévitable : les complications dues à l’immobilité comprenant les escarres de décubitus, la constipation, la stase des sécrétions pulmonaires, la thrombose, l’infection des voies urinaires, la rétention urinaire, une perte de la force ou d’endurance, l’hypotension orthostatique, une diminution de l’amplitude, des mouvements articulaires, la désorientation, une perturbation de l’image corporelle et un sentiment d’impuissance. | Facteurs de risque : • Altération du degré de conscience, • immobilisation prescrite, • paralysie, • douleur violente ou chronique |
| Élimination | Constipation / risque de constipation | Changement dans les habitudes d’élimination normales caractérisé par la diminution de la fréquence des selles et par l’émission de selles dures et sèches. | • Changement dans les habitudes d’élimination intestinale, incapacité d’émettre une selle, diminution de la fréquence et du volume des selles • Augmentation de la pression abdominale • Efforts à la défécation ballonnement important • Présence de sang rouge vif dans les selles |
| Élimination | Pseudo-constipation | Auto-diagnostic de constipation et utilisation de laxatifs, de lavements ou de suppositoires pour assurer une élimination intestinale quotidienne. | • la personne s’oblige à aller à la selle chaque jour et à la même heure • Elle fait un usage inconsidéré de laxatifs , de lavements et de suppositoires |
| Élimination | Diarrhée / risque de diarrhée | Changement dans les habitudes d’élimination caractérisé par l’émission fréquente de selles molles, liquides et non formées. | |
| Élimination | Incontinence urinaire | (fonctionnelle, à l’effort, par besoin impérieux) • Fonctionnelle : incapacité pour une personne habituellement continente d’atteindre les toilettes à temps pour éviter la perte involontaire d’urine • A l’effort : fuite soudaine d’urines au cours d’activités qui augmentent la pression abdominale (rire, toux, …) • par besoin impérieux : écoulement involontaire d’urines peu après une forte et soudaine envie d’uriner | • Capacité de vider complètement la vessie /Sensation du besoin d’uriner/Perte d’urines avant d’atteindre les toilettes • Perte involontaire de petites quantités d’urine à l’effort (soulèvement d’un objet, exercices physiques) ou lors d’effort de toux, rire, éternuements • Envie d’uriner impossible à réprimer et incapacité d’arriver à temps aux toilettes |
| Élimination | Incontinence fécale | Changement dans les habitudes d’élimination intestinale caractérisé par l’émission involontaire de selles. | • Sensation de plénitude rectale avec incapacité d’expulser les selles formées • Sensation de besoin urgent • Incapacité à retenir une défécation ou Incapacité de reconnaitre un besoin urgent de déféquer • Écoulement continu de selles molles • Tâches de selles sur les vêtements ou les draps |
| Relation et rôle | Communication verbale altérée | inaptitude ou difficulté à utiliser ou à comprendre le langage dans les relations interpersonnelles | • trouble de l’élocution difficulté à former des mots ou des phrases • incapacité de parler la langue dominante |
| Relation et rôle | Interactions sociales perturbées | rapports sociaux excessifs, insuffisants ou inefficaces | • malaise en société • incapacité de recevoir ou de communiquer un sentiment satisfaisant d’appartenance, de sollicitude de l’intérêt • interactions dysfonctionnelles ave les pairs, la famille ou autrui |
| Relation et rôle | Risque de sentiment de solitude | État subjectif d’une personne exposée au risque d’éprouver une vague dysphorie (État de malaise, d’angoisse | • carence affective • isolement physique • inhibition • isolement social |
| Relation et rôle | isolement social | Solitude que la personne considère comme imposée par autrui et qu’elle perçoit comme négative ou menaçante. | • Solitude que la personne considère comme imposée par autrui • absence de soutien de la part de personnes considérées comme importantes : famille, amis, groupe • état d’ennui et de tristesse • repli sur soi • sentiment d’être rejeté • sentiment d’être différent des autres • absence de but significatif dans la vie |
| Relation et rôle | Deuil (chagrin) par anticipation | Réaction à une perte avant qu’elle ne se produise. Remarque : il peut s’agir d’une réaction saine n’exigeant que des interventions de soutien et de l’information. | • tristesse , culpabilité , colère, • risque de perdre un « objet « important • déni du risque de perte • détresse face au risque de perte |
| Relation et rôle | Deuil (chagrin) dysfonctionnel | réaction retardée ou exagérée à une perte ressentie, réelle ou potentielle. | • Détresse face à la perte • Idéalisation de l’objet perdu • Déni de la perte • Colère tristesse qui durent dans le temps • Retour sur les expériences passée |
| Relation et rôle | Perturbation de la dynamique familiale | Dysfonctionnement au sein d’une famille qui fonctionne efficacement la plupart du temps. | • Incapacités ou refus du réseau familial de répondre aux besoins physiques, émotionnels ou spirituels de ses membres • Non-participation de la famille aux activités, difficultés à faire face à la situation |
| Sexualité et reproduction | perturbation de la sexualité | expressions d’inquiétudes face à la sexualité | • Manque de connaissances sur les possibilités d’expression sexuelle dans les périodes de transition entre la santé et la maladie • Manque d’intimité • Relations perturbées avec une personne importante dans la vie • Conflits relatifs à l’orientation sexuelle • Peur d’une grossesse non désirée ou de contracter une infection sexuellement transmissible |
| Adaptation et tolérance au stress | Stratégies d’adaptation individuelle inefficaces | Difficulté à adopter des comportements adaptatifs et à utiliser des techniques de résolution de problèmes pour répondre aux exigences de la vie et assumer ses rôles. | • Incapacité de faire face à la situation ou de demander de l’aide • Incapacité de résoudre ses problèmes |
| Adaptation et tolérance au stress | Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu Risque de syndrome d‘inadaptation à un changement de milieu | perturbations physiologiques et / ou psychologiques résultant d’un changement de milieu | • Anxiété, appréhension, • Dépression, • Sentiment de solitude, • Refus de change de milieu, • Troubles du sommeil, • Sentiment d’insécurité, • Inquiétude ou contrariété à propos du changement de milieu |
| Adaptation et tolérance au stress | Stratégies d’adaptation familiale inefficaces : absence de soutien | Détérioration de la relation entre le patient et une personne-clef ou autre qui rend celle-ci et le patient incapables d’accomplir efficacement le travail d’adaptation nécessaires face au problème de santé. | • Désespoir du patient face aux réactions ou à l’indifférence de sa famille • Personne clé vaquant à ses occupations sans tenir compte des besoins du patient • Sentiment d’abandon |
| Adaptation et tolérance au stress | Stratégies d’adaptation familiale inefficaces : soutien compromis | Le soutien, le réconfort, l’aide et l’encouragement que fournit habituellement une personne-clef, membre de la famille ou amis, sont compromis ou inefficaces. Le patient n’a donc pas suffisamment de soutien pour prendre en charge le travail d’adaptation qu’exige son problème de santé. | • Inquiétude du patient par rapport à l’attitude de la personne clé dans sa vie • Incompréhension ou manque de connaissances empêchant la personne clé d’aider le patient |
| Adaptation et tolérance au stress | Défaillance dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel / Risque de défaillance dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel | La personne qui s’occupe d’un malade ou d’un handicapé éprouve de la difficulté à exercer le rôle de soignant. | • Manque de ressources pour dispenser certains soins • Inquiétudes face à la santé physique et psychologique de la personne soignée : l’aidant a peur d’être dans l’obligation de la placer dans un établissement de soins • Sentiment de perte dû au fait que la personne soignée est différent de ce, qu’elle était avant le début de la maladie • Conflits familiaux sur la marche à suivre |
| Adaptation et tolérance au stress | Déni non constructif | Refus d’une personne de reconnaître en toute conscience l’information concernant un problème de santé afin de diminuer sa peur et son anxiété, cela au risque de refuser le traitement et de nuire à sa santé. | • Minimisation des symptômes • incapacité d’admettre que la maladie a des répercussions sur son mode de vie • Remise à plus tard de la demande de consultation ou refus de recevoir des soins au détriment de sa santé • Négation ou ignorance des symptômes ou danger qui le menacent |
| Adaptation et tolérance au stress | Risque de violence envers soi ou envers les autres | Conduites susceptibles de faire du tort à soi- même ou à autrui. Le tort peut aller de la négligence à l’agression ou même la mort et la blessure peut être psychologique ou physique. | • Comportements autodestructeurs, gestes suicidaires actifs et agressifs • Possession d’armes • Rage, pensées presque continuellement violentes |
| Adaptation et tolérance au stress | Réaction post traumatique/Risque de syndrome post traumatique | Situation où une personne a une réaction pénible et prolongée à un événement très traumatisant qu’elle n’a pas encore intégré. | • Retour sur l’évènement traumatique, auquel peuvent être associées des activités cognitives, affectives et sensorimotrices (reviviscence hallucinatoire ou flashback, rêves ou cauchemars répétitifs, parle sans arrêt de l’évènement) |
| Valeurs et croyances | Détresse spirituelle / Risque de détresse spirituelle | Perturbation du principe de vie qui anime l’être entier d’une personne et qui intègre et transcende sa nature biologique et psychosociale. | |
| Cognition et perception | Bien être altéré | Sensation désagréable ressentie à la suite d’un stimulus nocif (Douleur aiguë/Douleur chronique/Nausée ) | Malaise signalé par la personne (douleur nausées, vomissements. En cas de douleur aigue : • Augmentation de la PA, FR. • Accélération du pouls • Position algique Masque de douleur. Selon contexte : grossesse, fracture phlébite, traitement, fièvre, brulures, allergie, prurit… |
| Cognition et perception | Conflit décisionnel (préciser) | Incertitude quant à la ligne de conduite à adopter lorsque le choix entre des actes antagonistes implique un risque, une perte ou une remise en cause des valeurs personnelles | • Doute sur un choix à faire (reconnu par la pers.) Peur des conséquences • Hésitation entre plusieurs solutions • Angoisse devant une décision à prendre |
| Cognition et perception | Confusion | Perturbation ou risque de perturbation de la cognition, de l’attention, de la mémoire, de l’orientation, d’origine indéterminée. | • Perturbation d’une des fonctions suivante : Conscience, attention, perception, mémoire, orientation, pensée. |
| Cognition et perception | Confusion aiguë | Apparition soudaine et transitoire d’un ensemble de changements comportementaux avec perturbations touchant l’attention, le degré de conscience, l’activité psychomotrice. | • Désorientation, agitation, incohérence, peur, anxiété, hyper vigilance Symptômes qui s’aggravent avec la fatigue. |
| Cognition et perception | Confusion chronique | Détérioration irréversible, de longue date ou progressive, des processus intellectuels et de la personnalité. | • Perte de mémoire, notion de temps. Incapacité de faire des choix, de résoudre des problèmes, de raisonner • Perte d’affect, diminution des inhibitions. • Difficulté à reconnaitre les autres, les lieux, soi-même, comportement anti social. |
| Cognition et perception | Connaissances insuffisantes | Situation dans laquelle une personne manque de renseignements sur son état de santé ou n’a pas suffisamment d’habilités psychomotrices pour suivre son programme thérapeutiques. A préciser | • Manque de connaissances théoriques, pratiques. Désir d’en savoir plus. • Illusion sur son état de santé. • Erreur dans la façon d’appliquer une mesure recommandée pour sa santé. |
| Cognition et perception | Négligence de l’hémicorps | Altération de la réaction sensorielle et motrice, de la représentation mentale et de la perception spatiale du corps et de son environnement immédiat avec une inattention prêtée à un coté et l’attention excessive prêtée au coté opposé. | • Non reconnaissance de la position du membre coté négligé. • Déplacement des sons vers le coté non négligé • Déplacement de la perception de la douleur vers le coté non négligé. • Précautions inadéquates du coté négligé. |
| Cognition et perception | Opérations de la pensée perturbées / Troubles de la mémoire | Perturbation des opérations et des activités cognitives comme la pensée consciente, l’orientation dans la réalité, la résolution de problème, le jugement et la compréhension. | • Interprétation erronée des stimuli internes ou externes. • Méfiance, idées délirantes, hallucinations, phobies • Confusion désorientation, Impulsivité |
| Cognition et perception | Troubles de la perception sensorielle | En fonction du sens (auditive, gustative, kinesthésique, olfactive, tactile, visuelle) | |
| Perception de soi et concept de soi | Anxiété (Angoisse face à la mort). | Sentiment de malaise individuel ou collectif, d’origine généralement indéterminée ou inconnue, se manifestant par une activation du système nerveux autonome | Se manifeste par des symptômes d’ordre physiologique, émotionnel et cognitif. Varie selon le degré d’anxiété. • Augmentation FC, PA, FR • Tremblements, tics palpitations, N/V, fatigue et faiblesse. • Sentiment d’inquiétude, d’impuissance, nervosité • Manque de confiance en soi, Replis sur soi… • Incapacité de se concentrer, de se souvenir. • Tendance à l’oubli, rumination, préoccupations. |
| Perception de soi et concept de soi | Perte d’espoir | Etat subjectif dans lequel une personne voit peu ou pas de solutions ou de choix personnels valables étant incapable de mobiliser ses forces pour son propre compte. | • Apathie profonde, accablante et soutenue. • Ralentissement de la réaction au stimulus. • Manque d’énergie, hypersomnie • Impression de manque de chance • Incapacité de trouver un sens à la vie • Impression de prise au piège • Passivité, diminution de l’expression verbale • Anorexie angoisse accablement soupirs régression, résignation, • Difficulté à assimiler l’information. |
| Perception de soi et concept de soi | Concept de soi perturbé (Perturbation chronique de l’estime de soi/Estime de soi perturbée | Situation dans laquelle la façon dont une personne se voit ou se sent, ou se perçoit est perturbée ou risque de l’être. Le concept de soi englobe l’image corporelle, l’idéal du moi, l’estime de soi, l’exercice de son rôle et l’identité personnelle. | A utiliser dans un 1er temps, jusqu’à ce que des données d’évaluation viennent étayer un diagnostic infirmier particulier. A observer : • Réactions verbales ou non verbales négatives • Expression d’un sentiment de honte ou de culpabilité • Hypersensibilité à la moindre critique. Phase de dévalorisation devant certains évènements • Verbalisation de sentiments négatifs à l’égard de soi-même. |
| Perception de soi et concept de soi | Perturbation chronique de l’estime de soi | Dévalorisation de longue date et entretien de sentiments négatifs vis-à-vis de soi-même ou de ses capacités. | • Autodépréciations dans les propos • Sentiment de honte, de culpabilité. • Sentiment d’être incapable de faire face aux évènements • Peur d’essayer de nouvelles choses • Besoin exagéré d’être rassuré. |
| Perception de soi et concept de soi | Perturbation situationnelle de l’estime de soi | Jugement défavorable envers soi-même en réaction à une perte ou à un changement chez une personne qui avait auparavant une image positive d’elle même | Autocritique déclenchée par des circonstances difficiles chez une personne qui avait une bonne opinion d’elle-même. • Sentiments négatifs face à lui-même • Sentiment de honte et culpabilité… |
| Perception de soi et concept de soi | Image corporelle perturbée | Confusion dans la représentation mentale du moi physique | • Réaction verbale ou non verbale à un changement réel ou non touchant l’intégrité physique ou fonctionnelle ex : • Honte, embarras, culpabilité, répugnance. • Refus de regarder ou toucher la partie du corps concernée. • Inquiétude devant le changement ou la perte. • Dépersonnalisation de la partie atteinte ou de la perte. |
| Perception de soi et concept de soi | Fatigue | Sensation d’épuisement accablante et prolongée réduisant la capacité habituelle de travail physique et mental. | • Plainte d’un manque d’énergie. • Difficulté à accomplir les activités courantes • Souffrance signalée par la personne. • Difficulté à se concentrer • Baisse de rendement • Troubles du sommeil. |
| Perception de soi et concept de soi | Peur | Réponse à la perception d’une menace ou d’un danger dont la source est consciemment reconnue. | • Sentiments d’effroi, de terreur, d’appréhension. • Comportement d’évitement. • Baisse de la capacité d’attention, du rendement, de la maitrise de soi et de l’assurance. |
| Perception de soi et concept de soi | Sentiment d’impuissance | Sentiment d’être désarmé ou impression que ses actes seront sans effet devant une situation courant ou un évènement immédiat. | • Panique, obsessions. Immobilité dysfonctionnelle. • Larmes agressivité fuite. Tremblements, palpitations. Augmentation FR ou FC… • Expression directe ou indirecte d’insatisfaction devant l’incapacité de maitriser une situation ayant des conséquences fâcheuses sur la vision de l’avenir, les ambitions et le mode de vie de la personne. • Apathie, colère, anxiété, résignation, agressivité, passivité, |
